チェックシート

初めての方はぜひご利用ください

■ ご来院される前に

初めてご来院される方のために、事前に症状などを書き込めるチェックシートをご用意いたしました。

症状などの説明や経過など、ご自宅でゆっくりとご記入いただき、ご来院ください。

チェックシート（PDF : 1.8MB）

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■　チェックシートについて

チェックシートの書き方を記入例と合わせてご説明いたします。

• 「職業」はできるだけ詳しくお書きください
• 「携帯電話」お持ちになっている方のみ
• 「メールアドレス」はお持ちになっている方のみ

• 「症状」は当てはまる項目をすべてチェック
• 「痛みチェック」は複数記入でもOK

• 「病歴」は持病や通院歴などお書きください

• 「ご来院のきっかけ」は当てはまる項目をすべてチェック

• 伝えたいことなどありましたら、ご自由にお書きください