コリー骨格健治施療院

コリー骨格健治施療院

〒516-0009

三重県伊勢市河崎3-11-5

0596-20-8139

電話予約制

チェックシート

初めての方はぜひご利用ください

■ ご来院される前に

初めてご来院される方のために、事前に症状などを書き込めるチェックシートをご用意いたしました。

症状などの説明や経過など、ご自宅でゆっくりとご記入いただき、ご来院ください。

チェックシート(PDF : 1.8MB)

チェックシートはAdobeのPDFでご提供しておりますので、使用には無償のAdobe Readerが必要になります。ご利用なられる前にAdobe Readerがインストールされているか、もしくは最新版であるかどうかご確認ください。

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■ チェックシートについて

チェックシートの書き方を記入例と合わせてご説明いたします。

  • 「職業」はできるだけ詳しくお書きください
  • 「携帯電話」お持ちになっている方のみ
  • 「メールアドレス」はお持ちになっている方のみ

  • 「症状」は当てはまる項目をすべてチェック
  • 「痛みチェック」は複数記入でもOK

  • 「病歴」は持病や通院歴などお書きください

  • 「ご来院のきっかけ」は当てはまる項目をすべてチェック

  • 伝えたいことなどありましたら、ご自由にお書きください

コリー骨格健治施療院

〒516-0009 三重県伊勢市河崎3-11-5

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