チェックシート

初めての方はぜひご利用ください

■ ご来院される前に

初めてご来院される方のために、事前に症状などを書き込めるチェックシートをご用意いたしました。

症状などの説明や経過など、ご自宅でゆっくりとご記入いただき、ご来院ください。

チェックシート（PDF : 744KB）

チェックシートはAdobeのPDFでご提供しておりますので、使用には無償のAdobe Readerが必要になります。ご利用なられる前にAdobe Readerがインストールされているか、もしくは最新版であるかどうかご確認ください。

無償のAdobe Readerをインストールする際はこちらのアイコンをクリックしてください。

■　チェックシートについて

チェックシートの書き方を記入例と合わせてご説明いたします。

• 「職業」はできるだけ詳しくお書きください
• 「電話番号」は携帯電話でもOK
• 「メールアドレス」はお持ちになっている方のみ

• 「症状」は当てはまる項目をすべてチェック
• 「痛みチェック」は複数記入でもOK

• 「病歴」は持病や通院歴などお書きください

• 「ご来院の目的」は改善したい場所や健康維持のためなどをお書きください

• 「ご来院のきっかけ」は当てはまる項目をすべてチェック

• 「施療のご感想」は施療を受けた後にお書きいただきますので無記入のままお持ちください